Zdravljenje v slovenskih naravnih zdraviliščih je za številne paciente pomemben del okrevanja po operacijah, težjih poškodbah in nekaterih boleznih. Toda čeprav bi lahko rehabilitacija v zdravilišču marsikomu koristila, to še ne pomeni, da mu jo bo Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) tudi odobril. Pravila določajo natančne zdravstvene pogoje, trajanje zdravljenja in postopke za uveljavljanje pravice.
Zdravljenje praviloma traja do 14 dni, v določenih primerih ga je mogoče podaljšati na 21 dni, ob zavrnitvi pa imajo pacienti za pritožbo samo pet delovnih dni.
Pomembno je tudi vedeti, da lahko zavarovana oseba pod določenimi pogoji sama izbere drugo zdravilišče, zdravljenje odloži ali ga ob upravičenih razlogih nadaljuje pozneje.
Zdraviliško zdravljenje ni enako počitnicam v toplicah
Slovenija ima dolgo tradicijo zdraviliškega zdravljenja, naravna zdravilišča pa poleg turističnih in sprostitvenih programov izvajajo tudi medicinsko rehabilitacijo. Prav pri tem nastaja pomembna razlika, ki je marsikateri pacient ne pozna dovolj dobro. Zdraviliško zdravljenje, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, ni namenjeno splošnemu izboljšanju počutja, oddihu ali preventivnemu obisku termalnih bazenov, temveč zahtevnejši medicinski rehabilitaciji, pri kateri se uporabljajo tudi naravna zdravilna sredstva. Namen takšnega zdravljenja je izboljšanje oziroma povrnitev funkcionalnih sposobnosti po bolezni, poškodbi ali zdravstvenem posegu.
ZZZS na svoji uradni spletni strani pojasnjuje, da morata biti za odobritev zdraviliškega zdravljenja izpolnjena dva temeljna pogoja. Pacient mora imeti eno od zdravstvenih stanj, ki so izrecno navedena v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, obenem pa mora obstajati utemeljeno pričakovanje, da bo z zdravljenjem mogoče izboljšati njegove funkcionalne sposobnosti. To pomeni, da sama diagnoza, dolgotrajna bolečina ali priporočilo, da bi človeku koristilo okrevanje v toplicah, še niso dovolj. Pomembni so tudi stopnja funkcionalne prizadetosti, medicinska dokumentacija in strokovna ocena pričakovanih učinkov rehabilitacije.
Prav zato se lahko zgodi, da dva pacienta s podobno diagnozo prejmeta različni odločitvi. Pri enem je zaradi zdravstvenega stanja, omejene gibljivosti ali posledic operacije mogoče pričakovati pomembno izboljšanje, pri drugem pa pristojni zdravnik presodi, da je ustrezno rehabilitacijo mogoče opraviti z drugimi oblikami zdravljenja. Takšna odločitev mora temeljiti na predpisanih merilih in zdravstveni dokumentaciji, pacient pa ima pravico, da jo ob nestrinjanju izpodbija po predpisanem postopku.
Katere bolezni in poškodbe omogočajo zdravljenje na stroške zavarovanja?
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja določajo več skupin zdravstvenih stanj, pri katerih je zdraviliško zdravljenje lahko upravičeno. Med njimi so nekatere vnetne revmatične in sistemske bolezni vezivnega tkiva, določena degenerativna obolenja sklepov in hrbtenice, posledice težjih poškodb ter stanja po zahtevnejših ortopedskih in drugih operativnih posegih. Zdraviliško zdravljenje je pod predpisanimi pogoji mogoče odobriti tudi pri določenih nevroloških boleznih in poškodbah živčevja, nekaterih boleznih srca in ožilja, dihal, kože, prebavil ter drugih zdravstvenih stanjih, ki jih pravila natančneje opredeljujejo.
Med primeri, ki jih navaja ZZZS, so določene oblike revmatoidnega artritisa, pri katerih je gibljivost sklepov pomembno zmanjšana in težav ni mogoče ustrezno obvladovati z zdravili. Prav tako so lahko upravičeni pacienti po nekaterih težjih poškodbah ali operacijah, pri katerih je potrebna intenzivnejša rehabilitacija za ponovno vzpostavljanje gibanja in samostojnosti. Pri nevroloških stanjih je lahko odločilna stopnja prizadetosti motorike oziroma drugih funkcionalnih sposobnosti. Vendar je pri vseh teh skupinah pomembno poudariti, da pravila ne določajo zgolj splošnih imen bolezni, temveč pogosto tudi dodatne pogoje glede resnosti, dokumentiranih omejitev in poteka zdravljenja.
Pacient, ki na primer trpi zaradi bolečin v hrbtenici, zato ni samodejno upravičen do zdravljenja v zdravilišču. Enako velja za osebo, ki ima kronično revmatično bolezen, vendar njeno stanje ne dosega meril, določenih v pravilih. Pri odločanju ni bistveno samo, kako dolgo bolezen traja ali kako neprijetni so simptomi, temveč tudi, ali konkretno zdravstveno stanje ustreza predpisanim kriterijem in ali je pričakovati izboljšanje funkcionalnih sposobnosti. ZZZS opozarja, da prejema tudi predloge, pri katerih zahtevnejša zdraviliška rehabilitacija ni strokovno utemeljena ali pa je mogoče ustrezno zdravljenje opraviti v zdravstvenem domu oziroma bolnišnici.
Obstajajo tudi zdravstvena stanja, pri katerih zdravljenje ni primerno
Pri razumevanju pravil je posebej pomembno razlikovati med boleznimi, ki lahko omogočajo odobritev zdraviliškega zdravljenja, in zdravstvenimi stanji, zaradi katerih takšna rehabilitacija ni strokovno utemeljena. ZZZS namreč izrecno določa tudi okoliščine, pri katerih zdravljenje v naravnem zdravilišču ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Mednje sodijo hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katerih pacient ni sposoben aktivno sodelovati pri rehabilitaciji, slabo urejena epilepsija, nalezljive bolezni v kužnem stanju, kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja ter pogoste in močnejše krvavitve.
Med navedenimi omejitvami so tudi določene rakaste novotvorbe, ki niso bile operativno odstranjene ali zaustavljene v rasti, nosečnost, težje oblike generalizirane ateroskleroze, nezaceljene rane in nekatere druge okoliščine. Pri boleznih dihal pravila med razlogi, zaradi katerih zdravljenje ni strokovno utemeljeno, navajajo tudi kajenje. To ne pomeni, da osebe z vsemi navedenimi diagnozami nikoli ne morejo biti upravičene do zdraviliškega zdravljenja, temveč da so pomembne konkretne okoliščine in zdravstveno stanje v času predvidene rehabilitacije.
Takšne omejitve niso namenjene zgolj administrativnemu odločanju, temveč so povezane tudi z varnostjo pacienta in primernostjo posamezne oblike zdravljenja. Intenzivnejša rehabilitacija namreč zahteva določeno zdravstveno stabilnost in možnost aktivnega sodelovanja. Če je bolezen v akutnem poslabšanju ali obstajajo drugi resni zdravstveni zadržki, je lahko prednostna naloga drugačna medicinska obravnava. O tem, ali so pogoji izpolnjeni, na podlagi dokumentacije in predpisanih meril odloča pristojni imenovani zdravnik ZZZS.
Zdravljenje traja do 14 dni, vendar obstajajo izjeme
Trajanje zdraviliškega zdravljenja je določeno glede na način izvajanja. Pri stacionarnem zdravljenju, ko mora pacient zaradi zdravstvenega stanja bivati v zdravilišču, zdravljenje traja do 14 dni. Pri ambulantnem zdravljenju, ko pacient na terapije prihaja vsak dan, ne da bi v zdravilišču tudi prebival, pa je predvideno trajanje do deset dni. Razlika torej ni samo v številu dni, temveč tudi v organizaciji rehabilitacije in zdravstvenih potrebah posameznika.
V določenih posebej opredeljenih primerih je mogoče zdravljenje podaljšati na skupno največ 21 dni. Takšna možnost velja zlasti pri politravmah s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, po določenih nevrokirurških operacijah na osrednjem ali perifernem živčevju ter pri novo odkritih organskih parezah in paralizah z jasno izraženimi funkcionalnimi motnjami. Za podaljšanje mora obstajati strokovno utemeljeno pričakovanje, da bo dodatna rehabilitacija prispevala k izboljšanju funkcionalnih sposobnosti. O tem na podlagi ustreznega predloga odloča imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ZZZS.
Podaljšanje torej ni samodejna pravica vsakega pacienta, ki bi želel v zdravilišču ostati dlje. Prav tako ni dovolj, da se človek ob koncu odobrenega obdobja še vedno počuti utrujenega ali ocenjuje, da bi mu dodatni dnevi koristili. Potrebna je ustrezna strokovna utemeljitev v okviru predpisanih zdravstvenih stanj. Pravila določajo tudi, da se zdravljenje praviloma opravi v odobrenem trajanju brez prekinitev, razen kadar obstajajo upravičeni razlogi za odlog ali poznejše nadaljevanje.
Kdo poda predlog in kako poteka odločanje?
Postopek je odvisen od tega, ali zdraviliško zdravljenje neposredno sledi bolnišnični obravnavi ali pa se izvaja samostojno, po predhodnem zdravljenju oziroma na podlagi ugotovljenega zdravstvenega stanja. Če gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, predlog za napotitev poda zdravnik, ki pacienta zdravi v bolnišnici. ZZZS določa, da mora biti tak predlog podan najpozneje pet dni pred predvidenim odpustom. To je pomembno predvsem zato, da lahko pristojni pravočasno odločijo o nadaljevanju rehabilitacije in zagotovijo ustrezno organizacijo zdravljenja.
Kadar zdraviliško zdravljenje ni neposredno nadaljevanje bolnišnične obravnave, lahko predlog poda osebni zdravnik ali napotni zdravnik, ki pacienta zdravi v bolnišnici oziroma ambulantno. Predlog se pošlje imenovanemu zdravniku ZZZS na predpisanem obrazcu, skupaj z ustrezno medicinsko dokumentacijo. Imenovani zdravnik nato presodi, ali so izpolnjeni zdravstveni in drugi pogoji, ter o pravici odloči z odločbo. Če je zdravljenje odobreno, se v odločbi določijo njegova vrsta, način izvajanja, standard, trajanje, razlog obravnave in rok, v katerem mora pacient začeti rehabilitacijo.
Po uradnih pojasnilih ZZZS mora imenovani zdravnik odločbo izdati najpozneje v osmih dneh po prejemu predloga, kadar ne gre za neposredno nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Pri zdravljenju, ki je nadaljevanje bolnišnične obravnave, je rok krajši in znaša pet dni od prejema predloga. Ti roki so pomembni predvsem za paciente, ki potrebujejo pravočasno nadaljevanje rehabilitacije, saj lahko predolga prekinitev med posameznimi oblikami zdravljenja vpliva na organizacijo njihovega okrevanja.
Kaj storiti, če ZZZS zdravljenje zavrne?
Zavrnilna odločba še ne pomeni, da pacient nima nobene možnosti za ponovno presojo. Če se z odločitvijo imenovanega zdravnika ZZZS ne strinja, lahko vloži pritožbo, vendar mora biti pri tem zelo pozoren na rok. Pritožbo je treba vložiti v petih delovnih dneh od prejema odločbe. To je razmeroma kratek rok, zato ni priporočljivo čakati do zadnjega dne, zlasti če želi pacient pred tem pridobiti dodatna zdravniška pojasnila ali dokumentacijo.
Pritožba se vloži pri imenovanem zdravniku ZZZS, ki je izdal prvotno odločbo, o njej pa odloča zdravstvena komisija zavoda. Pri pripravi pritožbe je smiselno natančno prebrati obrazložitev zavrnitve in ugotoviti, kateri pogoj po oceni ZZZS ni bil izpolnjen. Če je bila odločitev povezana z nezadostno izkazano funkcionalno prizadetostjo ali pomanjkljivo dokumentacijo, je lahko pomembno dodatno strokovno pojasnilo zdravnika, ki pacienta zdravi. Pritožba naj se zato osredotoči na konkretno zdravstveno stanje, izpolnjevanje predpisanih meril in pričakovane učinke rehabilitacije, ne zgolj na splošno željo po zdravljenju v zdravilišču.
Zdravstvena komisija mora po pojasnilih ZZZS o pritožbi odločiti najpozneje v osmih dneh od prejema popolne pritožbe. Če pacient tudi z njeno odločitvijo ni zadovoljen, lahko pod zakonsko določenimi pogoji uveljavlja sodno varstvo. Pomembno je tudi vedeti, da je postopek odločanja o tej pravici oproščen upravne takse. Pacientu torej za samo vložitev pritožbe ni treba plačati upravne takse, kar pa ne pomeni, da morebitno pridobivanje dodatnih storitev ali pravno zastopanje ne more povzročiti drugih stroškov.
Ali si lahko pacient sam izbere zdravilišče?
Pri odobritvi zdraviliškega zdravljenja ZZZS določi tudi zdravilišče, v katerem se bo rehabilitacija izvajala. Vendar to ne pomeni, da pacientove želje niso pomembne. Imenovani zdravnik mora pri izbiri upoštevati, ali je posamezno zdravilišče usposobljeno za izvajanje odobrenih zdravstvenih storitev, v okviru teh možnosti pa tudi željo zavarovane osebe. Nekatera zdravilišča so namreč specializirana za določene vrste rehabilitacije, zato ni vsaka ustanova primerna za vsako zdravstveno stanje.
Če pacient želi zdravljenje opraviti v drugem zdravilišču, kot je navedeno v odločbi, lahko pred začetkom zdravljenja pri imenovanem zdravniku ZZZS vloži predlog za spremembo. Pogoj je, da je izbrano zdravilišče usposobljeno za izvajanje storitev, ki so bile pacientu odobrene. Zgolj osebna naklonjenost določeni ustanovi zato še ne zagotavlja, da bo sprememba mogoča, vendar pravila takšno možnost izrecno dopuščajo.
Posebej je urejeno tudi vprašanje sobivanja, na primer kadar otrok ali druga upravičena oseba med zdravljenjem potrebuje prisotnost spremljevalca. Imenovani zdravnik v odločbi o zdraviliškem zdravljenju ne odloča o pravici do sobivanja. Ta se uveljavlja ločeno, na podlagi potrdila, ki ga izda zdravilišče, in ob izpolnjevanju predpisanih pogojev. Zato je pomembno, da se družine oziroma pacienti o možnosti sobivanja pozanimajo pravočasno in je ne enačijo z odobritvijo samega zdravljenja.
Kdaj je mogoče ponovno zaprositi za zdravljenje?
Pomembno vprašanje je tudi, kako pogosto lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe. Pravila določajo, da je to mogoče ob klinično pomembnem oziroma funkcionalnem poslabšanju zdravstvenega stanja, če sta od izdaje predhodne odločbe o odobritvi zdravljenja praviloma pretekli dve leti. Pri otrocih oziroma zavarovanih osebah do dopolnjenega 18. leta starosti je obdobje krajše in znaša eno leto. Aktualna pravila upoštevajo tudi določene primere predhodno opravljene celostne medicinske rehabilitacije na terciarni ravni.
Pri tem je pomembno poudariti, da potek dveh let še ne pomeni samodejne ponovne upravičenosti. Pacient mora tudi ob naslednjem predlogu izpolnjevati predpisane zdravstvene pogoje, pri čemer je pomembno predvsem, ali je prišlo do klinično pomembnega poslabšanja in ali bi nova rehabilitacija lahko izboljšala funkcionalne sposobnosti. Če takšnih okoliščin ni, ponovna napotitev ni zagotovljena samo zato, ker je od prejšnjega zdravljenja minilo dovolj časa.
Prav tako ni pravilno sklepati, da je treba ob vsaki novi bolezni ali poškodbi brez izjeme čakati dve leti. Pravila se nanašajo na ponovno uveljavljanje zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma poškodbe, pri čemer je treba vsak primer presojati glede na njegovo dejansko zdravstveno podlago. Pacientom, ki so v dvomih, zato koristi pogovor z zdravnikom, ki lahko oceni, ali obstaja strokovna podlaga za nov predlog.
Kaj če pacient zaradi bolezni ne more pravočasno v zdravilišče?
V praksi se lahko zgodi, da pacient prejme odločbo o odobritvi zdravljenja, vendar se mu zdravstveno stanje pred predvidenim začetkom poslabša, zboli ali zaradi drugih upravičenih razlogov ne more pravočasno odpotovati v zdravilišče. ZZZS v takšnih primerih omogoča odlog zdraviliškega zdravljenja, če so za to izpolnjeni predpisani pogoji. Podobno velja, kadar pacient med rehabilitacijo zboli, se poškoduje ali nastopijo drugi opravičljivi osebni razlogi, zaradi katerih zdravljenja ne more dokončati.
Za odlog oziroma nadaljevanje prekinjenega zdravljenja je potrebno soglasje imenovanega zdravnika ZZZS, ki o tem izda odločbo. Po uradnih pojasnilih mora biti predlog podan najpozneje v treh mesecih od izdaje prvotne odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja. Kadar pacient predlaga odlog, mora o tem hkrati pisno obvestiti tudi zdravilišče, v katerem naj bi zdravljenje opravil. Takšen postopek je pomemben, ker se odobrenega zdravljenja praviloma ne sme samovoljno prestavljati ali prekinjati brez ustrezne ureditve.
Pacienti naj zato ob zdravstvenih ali drugih upravičenih težavah ne sklepajo, da jim odobrena pravica nujno propade, vendar naj se tudi ne zanašajo na možnost neformalnega dogovora. Pravočasna komunikacija z zdraviliščem, zdravnikom in ZZZS je pomembna za to, da se morebitni odlog ali nadaljevanje zdravljenja uredi skladno s pravili.
Pravica obstaja, vendar je odločilna zdravstvena utemeljenost
Zdraviliško zdravljenje je za številne ljudi pomembna možnost okrevanja, vendar je njegova vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje povezana z natančno določenimi pogoji. Pravila so zasnovana tako, da se zahtevnejša rehabilitacija odobri predvsem takrat, ko je zanjo podana jasna zdravstvena utemeljitev in je mogoče pričakovati izboljšanje funkcionalnih sposobnosti. Zato zdraviliško zdravljenje ni splošna pravica do obiska toplic, temveč posebna oblika medicinske rehabilitacije.
Za paciente je najpomembneje, da se s pogoji seznanijo dovolj zgodaj, zlasti po večjih operacijah, poškodbah ali ob pomembnem poslabšanju zdravstvenega stanja. Z zdravnikom se je smiselno pogovoriti o možnostih rehabilitacije, potrebni dokumentaciji in tem, ali njihovo zdravstveno stanje ustreza merilom za napotitev. Če ZZZS zdravljenje zavrne, je treba posebno pozornost nameniti kratkemu petdnevnemu pritožbenemu roku. Ob odobritvi pa velja preveriti tudi možnost izbire ustreznega zdravilišča, trajanje zdravljenja in postopke za morebitni odlog.
Najpomembnejše sporočilo za paciente je, da o pravici do zdraviliškega zdravljenja ne odloča zgolj diagnoza, temveč tudi dejanska funkcionalna prizadetost in pričakovani učinek rehabilitacije. Kdor meni, da je bila njegova vloga neutemeljeno zavrnjena, pa ima pravico zahtevati ponovno presojo – vendar mora ukrepati pravočasno.
Spletno uredništvo Naša Primorska
